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復興航空空難與克服慣性思考


引擎異常的 SOP中 根本沒有 關掉重開 這個步驟嘛 !! ~~
復興航空 機師訓練 完全錯誤 !! ~~ (angry)

確認後 慢慢關掉 這個被確認的故障引擎 ... 一點都不用急 !! ~~
我覺得對復興ATR機師的訓練應該著重: 收油門就好 不要急著關油門 ...
關了油門 空中再啟動需 2分鐘 ...
對於故障發動機 收油門之後 至少要等 五分鐘 確定動力都還是夠的之後, 再考慮手動關掉這發動機的油門 ...

以防止關錯發動機 造成 兩個發動機都失去動力這種危急危險情況的發生 ...

其實, 關機再開機 這個動作 絕對不能 在低空做 ...
低空 地心引力超強, 也就是 超需要動力的 ...
沒有飛到巡航高度 1萬1000呎, 非不得已 不要做關機再開機 這個動作 ...  


1號發動機一直有問題,起飛前就有問題,他們平時碰到過,處理方式就是關掉1號。可這次是2號出了問題,他們没有看儀表指示,還是按照平時的經驗 關了1號,1,2號發動機同時失效,飛機墜毁。

誤會壞孩子 付出了慘痛的代價 ...

1左 2右 搞混 --- 也就是 大家說的 關錯了 ... 機率是有 但說真的不大 ...
誤會壞孩子是一種慣性 與 關錯 實質上是不一樣的 ...
老師都知道 很容易誤會壞孩子打錯學生 ...

   
起飛37秒在1200呎高度, 2號發動機在機組員沒有任何動作時,"首先自動順槳",仍在運轉但沒有輸出動力,儀表板給予機組員警告, 駕駛有將2號發動機油門往前推。

順槳 ... 是什麼意思 ?? ~~
螺旋槳飛機 發動機失效時,透過航機自動機制或駕駛員手動,啟動「順槳」模式:將發動機螺旋槳葉片刃面 朝向飛機行進方向並固定,減少與氣流接觸面積,減低飛行阻力,保持飛機在異常狀況下易操控性。駕駛員手動啟動順槳模式,先減少進油、關斷油路,再鎖好葉片方向。

5秒後 1號發動機(左發動機) 沒有出現「警告」訊號,但被手動收回油門 ...
   
接下去 1號發動機油門 被手動關斷 也成為順槳,兩具發動機陸續失效,再之後 機組人員企圖啟動第1號發動機,來不及(高空啟動需2分鐘) 啟動成功 ... 就發生墜機 ... ...
   
也就是 駕駛艙出現警告聲響後,機組員先將1號發動機關機,並開始討論發動機熄火程序,並再次提及收回1號發動機油門,卻又確認2號發動機熄火,直到出現第一次失 速警告後 組員確認1號發動機已經順槳並且斷油,隨即發生第2次失速警告,隨即向松山塔台呼叫 Mayday並告知 Engine flameout (熄火)。之後多次呼叫重新開車不成 失速墜落。
   
也就是 駕駛艙內的3個資深駕駛 都知道並且認定這架飛機的兩個引擎, 一個是 好孩子 (右邊2號) ; 另一個是 壞孩子 (左邊1號) ...
在警告訊號燈亮時說 引擎出問題, 大家就直覺反射認為 又是他 壞孩子在搞鬼 ...
   
所以 正駕駛 (應該是正駕駛) 就直覺反射動作 加了好孩子油, 準備要關壞孩子 再重新啟動 ...
在那幾秒中之內, 好孩子動力沒增加 壞孩子油門被收回 就發出失速警告 ...
駕駛艙三人 開始緊張了 就加快關斷油門 再啟動的程序 ... 卻被 連續失速警告聲響給干擾 ...
拼老命維持飛機的平衡 並大叫重新開機 ... ...
   
發現錯誤了 !!!! ... 卻無法及時再開機 產生動力 ... 只好 閃大樓 閃高壓電塔 將損失降到最低 ... ... ... ...


起飛不久引擎異常 最常見的是 鳥擊 ... 但鳥擊同時讓兩個引擎故障的機率太低了 ...
而 一個引擎正常 應該可以飛回松山機場迫降的; 那時隱約覺得 兩個引擎都不動 很有可能一個壞 另一個被處置錯誤 ... 會不會 搞錯引擎 ??
所以, 我第一時間 就問 飛機是 左駕 還是 右駕 ...

給錯訊息; 還是訊息對 人員判斷錯誤 ...
判斷哪個引擎壞, 不是還要加上 聽外面引擎聲音 這個步驟嗎 ?? ~~
醫師都知道 不要太相信機器 ... 因為病患死了 機器是不會給您負責任的 ...
機師不是更應該如此嗎 ? 因為自己也在飛機上呀 !! ~~

引擎聲音 天天在聽的 ... 一有不對勁 不是馬上就可以聽出來的嗎 ?? ~~
就像我們看病人 有時就是覺得不對勁 ... 初步檢查還好 但就因為這直覺不對勁 會讓我們再詳細查下去 ...
我的意思是說 相處久了, 人比機器還厲害 還敏感 ...
機師 怎可能 會比機器還鈍呢 ?? ~~
   
從飛航資料記錄器的參數分析發現,1號引擎是正常在運作,「卻被人為關掉」,2號引擎在起飛後不久發生故障,到記錄停止前故障都沒有排除。機組員雖有嘗試要重新啟動1號引擎,但還沒完成完整的啟動動作,就已墜機。
會不會 1左 2右 搞混了 ... ...
   
動畫 那個手 是 右手 --- 也就是 做左位的主(正)駕駛 ...
主正在左, 所以 1號 在左 ...
燈號先閃, 然後螢幕顯示 Engine 2 fault ...
那隻手 卻去碰 左邊那個 油門 ... 收 左邊油門 ...

關錯引擎發生空難的事件 屢有先例 ...

雖然問題出在 機師訓練, 但 鳥問題還是沒有完全排除 ... 2號引擎壞 可能是鳥擊 Bird Strike ...


右快左慢 ...
慢的是好的 被關掉; 沒順槳 是因為 再啟動中 在慢慢啟動 ...
右快 不夠快 是壞的 已順槳 被風吹動的 ... ... 順槳是沒有推力的

左發動機 慢慢啟動中 推力不夠; 右發動機已順槳 沒有推力 ... 因而造成 翻肚失速墜落 ...
另外, 這飛機的 襟翼 未打開 ... 也是問題 ...

復興航空飛機的顏色圖案 吸引鳥 ?? ...
1. 立榮 用同樣機型 沒出過事
2. 引擎公司說 是 "外力" 造成
3. 飛機製造商說 1988年上市以來, 這機型 出過10次事件, 其中 4次是復興航空
4. 復興航空說 他們的機師訓練 及維修都沒問題

我是想, 如果 1 2 3 4 全部是真的 ... 邏輯推論出來 就只有這個答案了 ... 立榮 是很好的對照組

接下來 應該用實驗來證實了 ... 將同樣塗裝的 立容與復興的模型飛機 放進可控制的鳥群當中, 觀察飛鳥的行為 ...

長工 不老  若真如此 那可是一大發現


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