關於部落格
每月出刊一篇,寫到99歲 ... ...
  • 480502

    累積人氣

  • 0

    今日人氣

    0

    訂閱人氣

整體思考

整體思考

 

彭立人醫師


心肌酵素高 但不是心肌梗塞 ...
沒有胸痛 心電圖也正常 ...

這時要想 不是冠狀動脈阻塞的心肌受傷或壞死 ... 如感染性或是自體免疫性心肌壞死 ...
心肌酵素高 不要只想是心肌梗塞 ...

林口長庚急診 醫療糾紛 ...

80歲左右男性病患 長期在林口長庚心臟科治療高血壓, 於92年6月1日凌晨 經救護車送至林口長庚急診 ...
初步處置之後住進神經內科病房 診斷為 急性右腦缺血性腦中風; 病患於當日晚間22時因心肌壞死 急救無效因而死亡 ...

急診主治醫師說 :
在急診時,主訴左側突發性肢體無力 ...
電腦斷層沒有出血的影像,判定是梗塞性腦中風,7點50分簽住神經內科病房,心電圖正常 無胸痛 ...

上病房前發現 心律過慢,在7點55分 我發現他以前吃的藥裡面有降血壓的藥物,為ATENOLOL,此藥可能造成心律過慢,但 "為慎重起見",所以在7點55分 檢測兩樣心肌酵素「CK-MB 」及「Troponin-I」 ...

之後, 病患就上病房 我也下班了 ...

神經內科住院醫師說 :
10點多 我看過急診病歷 再過去看胡先生,當時他是當面跟我說他手腳無力,也有說他當時因手腳無力摔倒,脖子也會痛,然後那個時候我有問他有沒有胸悶、胸痛或是呼吸不順的情形,他說沒有,那個時候他的家屬也有跟我說病患在我到場之前,有手腳抽慉、短暫失去意識的情形,這個時候主治過來查房,黃醫師有注意到他的心電圖有心跳比較慢的情況,接著我們再查這個病患一直都有在心臟內科門診追蹤,但最近心內開的藥有可能造成心跳過慢,接著黃醫師認為可能跟他服用的藥物有關。另外依照病患家屬所說他有抽慉、短暫失去意識、手腳僵硬、眼球上吊的情形,因此黃醫師評估胡先生可能除了中風外,還有癲癇 ...

請家屬暫停服用天諾敏。另外右邊肩、頸、手腳疼痛,是懷疑可能是跌倒受傷所引起的,黃醫師當時請我給予止痛藥,及頸椎X光攝影,查明有無頸椎骨折,至於腦中風除給予藥物外,並繼續靜脈點滴注射及密切觀察。

病人當時的病狀很複雜,除了中風外,在12點之前,又連續發生很多次癲癇、意識喪失的情形,所以我需要處理病人的情形,當時的病歷上 "並沒有記載心肌酵素檢驗的結果",而病人也無心臟不適的主述,所以當時沒有證據 懷疑病人當時有心肌梗塞,所以我以病人的臨床狀況即癲癇、中風狀況為優先,等到處理告一段落,病人穩定之後,才能回到護理站查詢電腦。

在發現心肌酵素檢驗異常時,我也做出適當的處理,包括立即回到病房診視病人,並再做心電圖檢查,但當時心電圖檢查結果,並無心肌梗塞的心電圖變化,另外我將病人可能有心肌梗塞的診斷告知神經內科總醫師,並請 "心臟內科醫師緊急會診" ...

長庚醫院檢驗室於同日上午 7時58分許收到前揭心肌酵素之檢驗醫囑,由醫檢師宋亮貞檢驗,並於同日上午 9時27分許將檢驗結果即

CK-MB = 35U/L(參考值為<16)及
Troponin-I >50ng/ml(參考值為<2)

上傳至電腦紀錄供醫師查閱

被告甲(神經內科住院醫師) 於同日12點多,方查看電腦發現上揭心肌酵素報告 ...
同日下午 3時許,被害人出現心搏過慢(約32次/分),此時甲將抗癲癇藥物停用,隨後被害人胡文光失去意識(血壓為 70/40 毫米汞柱,心跳為 28次/分),正在會診的心臟科張尚宏醫師為病人插氣管內管,並使用Atropin Dopamine,急救至下午3時30分許,血壓回升至 150/114毫米汞柱,心跳至 144次/分。因心臟內科加護中心當時並無床位,故待床至晚上 ...

晚上9時多 方將被害人胡文光轉入心臟加護中心,但突然呈現心跳停止。此際,甲為胡施行心肺復甦術及給予Atropine及Bosmin等急救藥劑,急救至晚上10時許,仍無效,由醫師宣告死亡 ...

法官說 :

在該檢測報告尚無結果出現前,殊難苛究急診主治邱德發 確診被害人為急性心肌梗塞,被告邱德發之醫療行為 自無應注意而未注意之過失情節存在。

被告黃錦章、甲雖疏於查看於案發當日上午9時27分許即已上傳之心肌酵素檢驗報告,而未能發現被害人胡文光患有急性心肌梗塞,容有疏失之處,

然 "縱於該時發現",依被害人當時之病發狀況及現有之技術,亦僅能給予支持性治療,無法對心肌梗塞為積極處理,則被告黃錦章、甲所為 無從認與被害人胡文光死亡之結果間 有相當因果關係存在。

這是一個 誤判 ...
包括醫師們 檢察官 及法官們 ...

要將所學的活用 要學會在可疑處亮紅燈 要學會整體思考 ...

大家都知道 心肌梗塞 臨床的確診 要 2/3 ...
1. 臨床症狀 胸痛等
2. 心電圖 缺氧的變化
3. 心肌酵素升高

這個病患從頭到尾 就只有 1/3 ... 心肌酵素升高

心跳過緩 不是心肌梗塞的表現
也就是 "單看到心跳過緩 不會去想到心肌梗塞"; 更不會因為 想到心肌梗塞 而去做心肌酵素的抽血 ...

藥物造成的心跳過緩 會隨著藥物代謝而漸漸改善 ...
可這個病患完全不是這樣, 心跳變得更緩 甚至到要插管的地步 ...
所以 一開始的 被急診主治醫師發現並持續的 心搏過緩 不是 Atenolol 造成的; 而是 有另一個 沒被發現 且持續惡化的因素 造成病患的 心搏過緩 ...

大家都知道 管心臟跳動頻率的

就是 SA Node 和 Purkinje Fibers ...
這兩者都是埋在心肌裡面 ...

心肌炎 心肌受傷 心肌壞死 就會影響心律 造成心博過緩或過速 ...
如果解剖的話 ... 這個病患 致死原因 應該是 心肌炎 心肌受傷 心肌壞死 而不是 冠狀動脈問題 也就是 絕不是心肌梗塞 ...

法官依據鑑定意見說 :
若要積極治療心肌梗塞挽救性命的話 一定要用抗凝血藥物;
要做心導管疏通阻塞的冠狀動脈 過程中一定要用到肝素 ...

因為這病患同時有腦中風, 所有抗凝血肝素都不能用 ... 只能採支持性療法 ... 而這樣病患 100% 會死 ...
既然病患 100% 會死, 中間即使醫師有錯 也沒相當因果關係了 ...

可 這病患根本就不是 心肌梗塞, 怎能說他 100% 會死呢 ?? ~~

心肌梗塞 臨床的確診 要 2/3 ... 這個病患從頭到尾 就只有 1/3
為何死皮賴臉地 一定要說他是心肌梗塞呢 ?? ~~

也就是假設 這病患就沒做心肌酵素的檢查, 其他完全一樣 ...
您還會認為這病患是 死於心肌梗塞嗎 ?? ~~

哈 !! 急診醫師多做一項檢查 就讓他跑法院 ... 跑好多年呢 !! ~~ (LOL)
沒做沒事; 有做有事 ...
也害到 神經內科醫師 ...
若沒做 心肌酵素的檢查, 其他完全一樣 ...
病患死了 ... 死於來不及確診的問題 ...

病患死於來不及確診的問題 ... 這樣告不了醫師的
勉強去告 也會被打回票 ...

我連確診都沒確診 你要我怎麼治好他嘛 ?! ~~
完全沒有心臟方面的症狀, 你要我如何懷疑到是心臟問題 ?? ~~

打醫療糾紛官司 若沒找到 對的醫師幫忙, 耗費七年 輸了官司 連真相也得不到 ...
這件案例, 我只花幾個小時 就全部通透 ... 包含醫療及法律 ...
也很簡明地 寫出來 給一般大眾了解通透了 ...

的 前三敘述, 就是亮紅燈 ...
亮了紅燈 就要嘗試用一個故事 把這些燈都給滅了 --- 這就是整體思考

整體思考可以打敗 醫師們 檢察官 及法官們 ...
整體思考會讓律師敢接 陳年舊案別人打很久沒突破的案子 ...

醫師最忌諱 人云亦云 ... 但卻是常常 跟著前手醫師下錯的診斷 而不自知 ...

一個說是 AMI, 就全部都說是 AMI了 ...
一個說可能腦膜炎, 後面蒙著頭就做腰椎穿刺 ...

盲點 是這樣子產生的 ...
前面沒有人說病患是 AMI ... 之後大家都說 病患是 AMI ...

在12點之前,又連續發生很多次癲癇、意識喪失的情形,所以我需要處理病人的情形,當時的病歷上 "並沒有記載心肌酵素檢驗的結果",而病人也無心臟不適的主述,所以當時沒有證據 懷疑病人當時有 心肌梗塞 ...

是的, 這個病人不是死於 心肌梗塞, 也從頭到尾沒有 心肌梗塞 ...
前面 急診醫師只是 "為慎重起見" 抽了心肌酵素, 沒有說他懷疑病患是 心肌梗塞 呀 !! ...
是你 事後看到 心肌酵素數值偏高 就一股腦地說病患是 心肌梗塞 ... 然後又說 當時沒有證據 懷疑病人當時有心肌梗塞 ... 好矛盾呀 !! ~~

更扯的是 ... 之後所有醫師 檢察官 法官 鑑定醫師 全部像中蠱一樣地 都說病患就是 心肌梗塞 ... 鐵定鋼定就是 心肌梗塞 ...
這病患沒有做 屍體解剖 ... 所以 真正死因 空白 ...
但臨床上 會眾口鑠金地 全指向 心肌梗塞 沒有第二人選, 這是很詭異的 ...

我以前的同事 邱德發醫師是一個很仔細的醫師 ...

是 就會寫 是;
懷疑是 就會寫 懷疑是;
其他的 都會說成  "為慎重起見" ...
這點, 年輕醫師 要好好學一學 ... 可以因此 避免掉很多醫療糾紛 ...

在法律上 ... 醫師若 懷疑是 某種病, 就有相對義務 去求證或否定掉這種病, 尤其是這病患後來又死於這種病 ...
"為慎重起見" ... 表示 您並不懷疑, 只是 為慎重起見 ...
也就是 眉角在於 我只要加分避開減分 --- 這點, 年輕醫師 要好好學一學 ...

大家都說 防禦性醫療 ...
但多做檢查部分的防禦性醫療 不是只有多做檢查呀 !! ...
防禦性醫療 還有 多做處置部分 ...
安潔莉娜裘莉 不是因為 "懷疑得乳癌" 而是 "為慎重起見" 就去把乳房割掉的 ... 這樣懂了吧 !! ~~ (LOL)
"為慎重起見" 是我們急診專科醫師間的語彙 ...

家屬說 : 到你們醫院沒多久病情就惡化 來不及和大家全講上話就走了, 你們一定有疏失 ...
醫師 : 很多疾病正確診斷要花好幾天, 這病患病情惡化太快, 我們還來不及正確診斷, 病人就 ... ...
家屬說 : 那就是你們醫院讓他 死得不明不白 ... ...
醫師 : 是他的病惡化太快, 我們來不及弄明白 ... 我們真的想搞清楚 他是什麼病, 那要不這樣, 請您們家屬同意解剖 ... 我們也可以學到 以後如何處理這樣的病患, 造福後面的病患 ...
家屬說 : ... ... 那 ... 那就算了 ... ... 造福後面的病患 ... 我們沒有那麼偉大 ...

同樣的病患 ... 同樣的進展 ...
神內醫師在病患病情惡化 處置告一段落的時候 跟家屬講, 剛剛他心跳變慢 我們給他緊急插管, 因為他心肌酵素數值偏高 雖然心電圖一直都沒看到缺氧變化 也沒有喊過胸部不適, 我們以為他 除了腦中風外 發生了心肌梗塞 ...

事後 ...

家屬說 : 到你們醫院沒多久病情就惡化 來不及和大家全講上話就走了, 你們一定有疏失 ...
醫師 : 我們在積極處理這病患的腦中風 ... 他心臟問題, 我們有照會心臟專科醫師 他一來病人病情就惡化了 ... 因為腦中風 他的心肌梗塞 我們就啥事都不能做 ... 只能給予支持性療法 ...
家屬說 : 你們是醫學中心, 心肌酵素報告一出來, 就應該馬上 ... ...
醫師說 : 事後看回來 早幾個小時看到報告, 也 ... ... 這是他的命, 同時兩個大病襲身 ...

家屬說 : 你們去跟法官說吧 !! ~~
英雄戰車Blackjack : 醫生一整個超衰的... 話說假如 腦中風遇到心肌梗塞,真的甚麼事都做不了啊 ? :-o

差別為何那麼大 ?? ~~
打糊塗仗的 為何反而逃脫被告 ?? ~~
Ans : 因為 這病患本來就是 在 診斷不明的情況惡化死掉的 ...

神內醫師 過度診斷 !! ~~
臨床上 還沒有到達心肌梗塞的診斷標準 就說是 心肌梗塞; 後面的 之後所有醫師 檢察官 法官 鑑定醫師 全部像中蠱一樣地 都說病患就是 心肌梗塞 ... 鐵定鋼定就是 心肌梗塞 ...
這病患沒有做 屍體解剖 ... 所以 真正死因 空白 ...

病房醫師 要學會 我們急診醫師的語彙 ...
懷疑 與 為慎重起見 差別很大的 !! ~~
捕手接不住 投手投的球 ... 結果 兩個都進法院 ... (LOL)

彭醫師說 英雄戰車Blackjack: 是的 ...
因為 心肌酵素檢查 要花比較多時間才會出來; 我先做 讓後面醫師 完全排除掉 AMI, 就會很好做事情了 ...
沒想到 ... ...
他們 1/3 誤以為 就是 AMI, 反而更不好做事情 ... 眼睜睜地 ... ... ...
英雄戰車Blackjack: 呃......一整個尷尬 :-o

我做這個檢查 不是要證實有這個病;
相反地, 我是要排除 有這個病呀 !! ~~
誰想到 後面醫師 1/3 就認為是 AMI ...
確認是 1/3, 正好可以排除 AMI 的 ...

臨床上我覺得不像 ... "為慎重起見" 我抽了 心肌酵素檢查, 即使 心肌酵素高 也只是 1/3 ...
因為 心肌酵素檢查 要花比較多時間才會出來; 我先做 讓後面醫師 完全排除掉 AMI, 就會很好做事情了 ...

沒想到 ... ...
他們 1/3 誤以為 就是 AMI, 反而更不好做事情 ... 眼睜睜地 ... ... ...

那 邱德發醫師 為何不在法官面前 說清楚講明白 ?? ~~
您若是 邱德發醫師, 您能在法官面前 說清楚講明白嗎 ?? ~~ (LOL)

這就是 我覺得 詭異的地方 ...
臨床上 會眾口鑠金地 全指向 心肌梗塞 沒有第二人選, 這是很詭異的 ...

因為 我剛剛講了 眼睜睜地 ... ... ...
若是讓法官知道 眼睜睜地 ... ... ...

長庚訴訟是打團體戰的 ...
邱德發醫師說的 "為慎重起見" 已經講得很白了, "不能再白了" ...
檢察官 法官 聽不出來 ... ... 專業訓練不足呀 !! ~~

處理 AMI 醫糾, 連 AMI 要 2/3 都不知道 ... 當然是 專業訓練不足呀 !! ~~
奢望 被告 講到傷害同事, 可能嗎 ?? ~~
醫療鑑定醫醫相護 也可見一般 ...

在法律上 不作為和作為是等價的 ...
醫院不作為的理由 太牽強, 官司是會輸的 ...
主張 腦中風+心肌梗塞, 當成 未積極詳察原因及治療 的理由, 法官比較會接受 ... 事實上, 法官也是這樣自由心證 判長庚贏了 ...

 

心肌梗塞之重新定義 ... 2012年8月以後

2/3 內含進去了 ...

 

 

相簿設定
標籤設定
相簿狀態