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強人所難嗎 ??

強人所難嗎 ??

 

彭立人醫師


最高法院認定 醫師須負 無過失之舉證責任
 

一個醫糾官司 十年打不完 ...

現在年輕醫師 病歷都沒在寫 ... 上了法院 如何舉證自己無過失呀 !! ~~

這種頭部外傷病患, 我以前開醫囑都是 Coma Scale Q30Min * 4 times then Q1H ... 這是保護自己的醫囑 年輕醫師要多學著點 ...

不要怕護士忙不過來, 忙不過來的時候 她若來找你, 正好可以賣她面子 去看一下病患 ... 若覺得病患還是需要嚴密觀察, 就跟護士講 下次檢查意識時間到的時候 要他來找你 你幫她為病患做檢查 ... ... (LOL)

做完腰椎穿刺 更是要 Coma Scale Q15Min 4 times Q30Min 4 times then Q1H ...

民5庭指出,醫審會鑑定報告記載:「假設顱內血塊已擴大至超過30cc,合併較嚴重之腦部壓迫現象,則須立即進行手術,若果如此,由於病人意識尚未喪失,此時手術理當有非常良好之恢復。」但 "卷內卻沒看見陳妻留院觀察期間之昏迷指數及生命徵象等病歷記錄",可見確有必要查明醫師有無故意或過失,據此發回更審。

腦內血塊或是氣體 10幾cc 就會 讓病患意識變差 Coma Scale 下降 2分或以上 ...
Coma Scale 下降 2分 非常有意義, 醫師就一定要 Do something 了 ...

要用醫囑 把護士當成醫師自己的眼睛 ... 醫囑非常重要 十足反應 這個醫師對這個病患的看法想法和做法 ...

腦的問題就兩個重點 --- Coma Scale 和 Focal Sign

忽略一個病患就會死 更何況忽略兩個 ...

醫療常規」 既不是法律用語也非醫學用語 ...

民事糾紛原則上應由被害人或家屬負舉證責任,但遇 "重大" 醫療瑕疵時,因醫病雙方的醫療專業不對等,應依第277條但書規定,改由醫師負舉證責任。

舉證責任的轉換敗訴的機率大約會增加為 3倍,但是在適用此一例外之轉換情形,大約也只有 10%的案件適用 --- 10%的醫糾 是重大案件 !! ~~

會注意病患病情變化的是 不是CT或MRI ...

看了最近 重大醫糾的感想 ...

很多醫師 對病患是 一律全部都做檢查 ...
但知道嗎 ?? ~~
很多病患的病情惡化 就是在做檢查的時候 ...

多做機器檢查 不詳細問診及親自檢查病患, 病患惡化的風險仍在 ...

其實, 真正厲害的醫師 都是 詳細問診及親自檢查病患的 ... 會很機敏地體會出 病情的差異及極細微的變化 ...
多做機器檢查 的醫師, 久而久之 功力就退化了 ... 如前所述, 風險仍在 ... 總有一天會跑法院的 ...

台大這個案子 有點扯 ... 難怪被列為 重大醫糾

"卷內卻沒看見陳妻留院觀察期間之昏迷指數及生命徵象等病歷記錄" ... 5個小時 只有在最初來急診的時候記錄了 Coma Scale ... 之後都沒注意病患的意識 (所以沒留記錄) ... 那是要觀察什麼 ?? ~~

這件案子 確實很有可能 一開始就做 CT的話, CT會是正常的 ...

也因為如此, 才要留觀的呀 !! ~~

頭部外傷病患留觀 不看 Coma Scale ... 那留觀的意義何在呢 ?? ~~

很多醫師說 若是我早早做了CT 是正常的話, 那我就不會被告了 ...

大錯特錯 !! ~~

完全劃錯重點 ...

重點是要嚴密觀察, 沒有嚴密觀察 錯過黃金變化點 你還是會跑法院的 ...

Coma Scale Q15Min 4 times Q30Min 4 times then Q1H ...

有這行醫囑 才能讓您 從法院全身而退 ...

律師看 舉證責任轉換 ...
1. 淺談民事醫療事件的舉證責任問題
2. 醫療訴訟中倒置舉證責任會是關鍵嗎 ??
3. 最高法院關於醫療糾紛之實務觀點
4. 官官相護 ?? 例外變原則的醫療舉證責任分配

醫師看台大案例 ...

本於醫療專業不對等之原則,依民事訴訟法第277條但書規定,即生舉證責任轉換,需要由醫師舉證證明其醫療過失與病人死亡間無因果關係。

再舉證之後,誰來判斷呢?法官自為心證嗎?還是要再送專業鑑定?已經都不願意採納專業鑑定的結果,再鑑定又有何用?所以 乾脆把鑑定制度廢了,反正法官都能自行判斷。

本案病患因滑倒、頭部外傷而於20:36急診,主訴嚴重頭痛、嘔吐、右眉3公分撕裂傷,X光檢查無明顯異常,21:30傷口縫合過程中出現嘔吐。22:30入觀察室,於留觀期間又再次嘔吐並給予針劑。23:59突然喪失意識。電腦斷層(CT)發現腦出血,緊急手術後於十個月後死亡。

吳冠漢/高雄長庚急診醫學科主治醫師、銘傳大學法律碩士在職專班、高雄長庚醫療爭議鑑定委員會委員

說 : 頭部外傷病人在設備最完善的腦神經外科加護病房,為每1個小時由護理人員測量生命徵象及評估意識,在急診觀察室則多為每2-4個小時評估。法院認為頭部外傷病人應依臺大醫院急診作業手冊,每15-30分鐘巡診,不符醫療實際狀況,甚至超越加護病房的標準,強人所難,為不合理之判斷。

教大家 看事情看門道 ...

由這一噗 可以發現 真相是如何 ...

真相是 病歷記載很 Rough ... 不精確到 一般人都看不下去了 ... 醫界 或醫界學法的人 還妄想 塗胭脂抹粉 ... 這也是 為何 10年四次鑑定 還 還原不出真相背後的道理 ...

23:59 突然喪失意識 ...

在一級教學醫院 即便是護理記錄 也不會只寫 病患 突然喪失意識 ...

一定會寫 幾點幾分 病患的 Coma Scale 幾分; 然後 我 23:59 發現病患 Coma Scale 下降到 幾分 ...

臺大醫院急診作業手冊,頭部外傷病人 每 15-30分鐘要看一次 ...
就是告訴大家 15分鐘 病患的 Coma Scale 就有可能下降2分; 2分 在臨床上是絕對有意義的 ... 這和 "出血的速度" 是有關的 ...
這些, 我以前都會教導 下面住院醫師的 ...

這案件的關鍵在於 ... 絕對可以更早就發現 病患 Coma Scale 的下降 ... 而這是 生與死的差別 ... 醫糾官司打10年 最後才打到重點 ...

就因為病歷寫得非常簡略 ... 所以 法官判 舉證責任需要轉換

這幾個小時 病患家屬這邊 靠病歷 是無法推斷出, 病患 Coma Scale下降 為何被拖延發現和處置的 ...

其實, 腦的疾病或外傷處理原則都很簡單 : 及早發現 IICP 並做出相對應的處置 ...

像這個病患 因為發現得晚了 ... 後面動作就需要更迅速確實 ... 甚至 參考病患的 Focal Sign, 在床邊馬上就開洞減壓 ... 然後才去做 CT ...

這種病患意識下降絕對會伴隨有 Focal Sign, 而這 Focal Sign 就可以告訴神外醫師 先在哪一邊 打洞 ...

而要如何及早發現 IICP 並做出相對應的處置呢 ?? 非常簡單 !! 就是開一行醫囑 --- Check Coma Scale Q15Min

日劇 曾經演過 ...
一個現代的醫師不知怎的 回到江戶時代 ...

鄰居小孩 高處跌落 他被找了去 ... 他到現場發現小孩意識不清 瞳孔一邊大一邊小了 (Focal Sign) ...

他找了木工的手搖鑽 就直接開洞減壓 救了這孩子 !! ~~

這情況 如果發生在現在醫院 很可能在 CT檢查室 病人就要 CPCR 了 ...

緊急的時候, 要在哪邊開洞呢 ?? ~~
 


很簡單也不可能搞錯 --- 在 Focal Sign 另一側 減壓

左邊不正常 左邊的 Focal Sign, 代表右腦 "裡面" 有 據位性病灶 ... 右腦壓力大 ... 要在右邊 開洞減壓 ...

不是看 頭部撕裂傷 流血在哪邊 就在那一側 開洞 ...
因為 ...

腦 像硬盒子裡面裝豆腐 ... 受傷的時候 豆腐在裡面會搖晃 ... 外盒傷 和豆腐傷 位置可能會不一致 !! ~~

切記 切記 !! ~~

Focal Sign 是用來看 豆腐傷的 ...

醫學 真的是很淺顯易懂的 ... (LOL)

腦膜炎小孩 若出現 Focal Sign 要不要做 ... ...

你這問題 根本不可能存在 ...

醫師和護士 目標是一樣的 都是救病患 ... 溝通就變得相對重要

Check Coma Scale Q15Min 絕對不是 "強人所難" !! ~~

 


這圖告訴您 腦疾病或外傷 為何要嚴密監控 Coma Scale --- 就是為了在臨界點之前 抓到病情惡化, 腦壓 超過臨界點 就會迅速竄高 很難救 !! ~~

腦壓上昇圖 告訴您, 在臨界點之前 病患就可能在 15分鐘 Coma Scale 就下降兩分 ...

老人 腦比較萎縮, 所以相對地 有更大的空間容許腦 額外容積的增加 (腦水腫 出血 膿瘍 氣體等等), 但也因為如此 來醫院的時候可能好好的 (Coma Scale 持續滿分 15分) ... 但在觀察室睡覺期間 突然惡化 !! ~~ 也就是會過晚被發現 ...

而這更凸顯 Check Coma Scale Q15Min 的重要性 !! ~~

同樣地, 兒童腦緻密 在做完腰椎穿刺之後 也要 Check Coma Scale Q15Min !! ~~

這一切都源自 腦殼是硬的 腦殼裡面的容積就那麼多 是固定的 ... 您可以想像 若是氣球一直灌氣進去 裡面維持 "一定壓力" 的話, 在外觀上您就會看到氣球一直膨脹; 但若是 硬殼, 她是 維持 "一定容積" 的, 也就是 她裡面的壓力 會一直竄高 ... 而且會 越竄越高 ...

這就凸顯 減壓手術 打洞 ... 可以馬上釋放壓力 的重要性 !! ~~ 釋壓就可以救命

壓力 = 腦死
釋壓 = 救命

醫師腦袋裡都會有這個概念, 不會拖延 ...

拖延 就是有鬼 !! ~~

我以前跟護士們上過課 ... 那陣子 整個林口長庚 很多醫師都開 Check Coma Scale Q15Min 這類的醫囑, 沒有半個護士反彈 ... (LOL)

醫師和護士 目標是一樣的 都是救病患 ... 溝通就變得相對重要

臨界約是在 20 mmHg 也就是 272 mm 水柱 ...

 

終於有醫師說了 : 針對極少數特定病患, 醫學中心 應具備之醫療水準 每15分鐘測一下昏迷指數  ...

看文章 要馬上抓到門道 ...
神經外科醫師說 這件事的關鍵就在於 沒有 每15分鐘測一下昏迷指數 ... 而這是可以做到的 因為只是 針對極少數特定病患 ...
沒抓到病情惡化 導致 CPCR的話, 護士會更忙的 ... ... ... ... ... 甚至要跑法院 ...

 

孫思邈的案例中,跑堂的伙計在他從櫃台摔落的那一個時點,就注定了之後往生的結果, 孫思邈有沒有作其他處置根本沒差 ...

這個律師 類比得 不倫不類 ...

台大顱內出血醫療糾紛事件 的病患, 是 可以救活的 !! ~~

美國人的「存活機會」、日本人的「相當程度生存可能性」的概念 ...

這讓我想起 ... 巴拉刈農藥 只要喝超過 一瓶蓋的量 就必死無疑; 但不是馬上死 ...

我也曾這樣告訴家屬過 ... 家屬也說 "他現在好好的" ... ...

要類比 也要類比 巴拉刈農藥吧 !! ~~

巴拉刈農藥 台灣 2018年2月1日起禁止輸入、製造,2019年2月1日起全面禁用 ...

我覺得 我在實習醫師的時候 30年前 就該禁用了 ...

 

自己 把大石頭擺在門口 怎可能出得去呢 ?? ~~

我舉例 ... 很多退休醫師 就很可以當 專家證人呀 !! ~~ (LOL)

反正很無聊 又不在乎金錢名利了 ... 也不會影響未來執業, 以後自己也不會有醫糾(把柄) 落在其他醫師手上 ...

附註 ... 我快退休了 ...

有案子想找專家證人的話, 趕快來預約排隊 ... (LOL)

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